肝脓肿（liver abscess）是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，若不积极治疗，死亡率可高达10-30%。肝脏内管道系统丰富，包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统，大大增加了微生物寄生、感染的几率，然而通常肝窦内的库夫细胞（Kupffer细胞）能够有效的清除微生物，抑制微生物的增值，从而防止肝脓肿的发生。[1]
英文名称liverabscess
常见症状疼痛，水肿
就诊科室内科
传染性无
疾病分类
肝脓肿常分为三种类型，其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染，约为80%、，阿米巴性肝脓肿约为10%，而真菌性肝脓肿低于10%。引起细菌性肝脓肿的最常见致病菌为大肠杆菌及链球菌，细菌性肝脓肿的感染途径以胆道为主、门脉系统及全身血液循环系统次之。（图一、二）
图一 细菌性肝脓肿感染途径
胆道 | 60.60% |
门脉系统 | 23.80% |
隐源性 | 18.50% |
全身血液播散 | 14.70% |
临近器官直接侵袭 | 4.00% |
创伤 | 2.90% |
其他 | |
肝囊肿/肿瘤继发 | 2.90% |
外科感染 | 1.00% |
图二 细菌性肝脓肿微生物病因学分析
革兰氏阴性（Gram-negative enterics） | % |
大肠杆菌（E.coli） | 20.5 |
克雷白氏肺炎菌（K.pneumonia） | 16.5 |
假单胞菌（Pseudomonas sp） | 6.1 |
变形杆菌（Proteus sp） | 1.3 |
其他(others) | 7.4 |
革兰氏阳性需氧菌 | |
(Gram-positive aerobes) | |
米式链球菌（S.milleri） | 12.2 |
肠球菌（Enterococcus sp） | 9.3 |
表皮葡萄球菌（S.epidermidis） | 7.7 |
链球菌(Streptococci sp.) | 1.1 |
厌氧菌（anaerobic organisms） | |
类杆菌(bacteroides sp.) | 11.2 |
微需氧链球菌 | 6.1 |
(microaerophilic streptococci) | |
梭状菌(Fusobacterium) | 4.2 |
其他厌氧菌（other anaerobes） | 1.9 |
其他菌种（miscellaneous） | |
放线菌属（Actinomyces） | 0.3 |
白色念珠菌（C.albicans） | 0.3 |
流行病学
一项美国的统计数据表明，尸检发现在1898-1933年、1934-1958年及1959-1968年期间肝脓肿的发生率分别为0.7% 、0.45% 及0.57%。在住院病人中肝脓肿的发生率约为8-16/100，000。 肝脓肿多发于60-70岁人群，无明显性别差异，但男性的预后相对较差。不做任何处理的肝脓肿的死亡率极高，但若能及时给以抗感染、引流等治疗，死亡率约为5-30%。最常见的死亡原因包括脓毒血症、多器官功能衰竭及肝功能衰竭。
临床表现
肝脓肿常见的临床表现包括高热、寒战、肝区疼痛、乏力、食欲不振、恶心和呕吐等消化道不适等表现。一项纳入了715例细菌性肝脓肿的回顾性研究将其临床表现归纳如下。（图三）
图三 细菌性肝脓肿的症状和体征
症状 | % | 体征 | % |
高热 | 81.4 | 右季肋区疼痛 | 53 |
体重下降 | 27.7 | 肝大 | 47 |
恶心、呕吐 | 25.7 | 黄疸 | 25.3 |
食欲减低 | 25.6 | 胸腔积液 | 14.3 |
右肩疼痛 | 24.2 | 膈肌抬高 | 11.3 |
虚弱、不适 | 21.1 | 粗啰音 | 6.3 |
寒战 | 9.8 | 肝摩擦感 | 0.8 |
腹痛 | 8 | ||
夜汗 | 4.1 | ||
僵直 | 2.9 | ||
腹泻 | 1.5 | ||
胸膜炎 | 1.5 | ||
消化不良 | 1 | ||
咳嗽 | 0.8 |
诊断鉴别
根据全身或胆道感染等病史，结合高热、肝区疼痛、恶心、呕吐、食欲不振等临床表现，基本可初步诊断。大多数患者白细胞明显升高，总数可达 20-30×10^9/L，肝酶、胆红素、碱性磷酸酶可升高。X线检查可见肝阴影增大，右膈肌抬高，局限性隆起和活动受限，或伴有右下肺不张，胸膜反应或胸腔积液甚至脓胸。少数产气性细菌感染或与支气管穿通的脓肿内可见气液面。结合腹部BUS及增强CT扫描，基本上可以明确诊断。BUS可测定脓肿部位，大小及距体表深度，为确定脓肿穿刺点或手术引流进路提供了方便，可作为首选的检查方法，其阳性诊断率可达96%以上。CT平扫时可见单个或多个圆形或卵圆形低密度病灶、病灶边缘多数模糊或部分清晰、密度不均，其中心区域CT值略高于水，低于正常肝实质，部分病灶内可见气泡。脓肿周围长出现环状带，称靶征，可为单环、双环和三环。增强后脓腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，称为"环月征"或"日晕征"。多房脓肿示单个或多个分隔，分隔多有强化，呈蜂窝样改变。细菌性、阿米巴及真菌性肝脓肿的鉴别诊断，如下表所示，同时也需要进一步与胆石症、胆囊炎、脓胸、胸膜炎、急性胃炎、肝癌、肝包虫病及肺炎等相鉴别。（图四）
细菌性肝脓肿 | 阿米巴肝脓肿 | 真菌性肝脓肿 | |
病史 | 常继发于胆道感染或其他化脓性感染 | 有阿米巴痢疾病史 | 常有免疫缺陷病史 |
症状 | 起病急、进展快、全身中毒反应明显 | 起病慢、病程较长 | 起病慢，病程长 |
体征 | 肝常不大 | 肝大、局限性隆起 | 肝常不大 |
脓肿 | 较小，常为多发 | 较大，常为单发 | 较小，多发， |
脓液 | 黄白色，涂片和培养可见细菌 | 巧克力色，涂片可见阿米巴滋养体 | 豆渣样，涂片可见菌丝或孢子 |
血像 | 白细胞总数明显增加 | 白细胞中嗜酸性粒细胞明显增加 | 白细胞总数可升高 |
血培养 | 细菌培养阳性 | 若无混合感染，常为阴性 | 长出芽孢 |
大便检查 | 无特殊 | 阿米巴滋养体 | 无特殊 |
诊断性治疗 | 抗细菌治疗有效 | 抗阿米巴治疗有效 | 抗真菌治疗有效 |
疾病治疗
（一）细菌性肝脓肿
1、单独使用抗生素：对于急性期肝局限性炎症，脓肿尚未形成或多发性小脓肿，应给以积极的内科保守治疗。在治疗原发病灶的同时，使用大剂量有效抗生素和全身支持疗法，控制炎症，促进炎症的吸收。由于细菌性肝脓肿病原菌复杂，故在明确病原菌前，可先用广谱抗生素，待细菌培养及抗生素药物敏感试验结果，再决定是否调整抗生素。
2、抗生素+经皮穿刺引流：在全身使用抗生素的同时，对于单个较大的肝脓肿可在B超引导下穿刺吸脓，尽可能吸尽脓液后注入抗生素至脓腔内，可以隔数日反复穿刺吸脓，也可置管引流脓液，同时并冲洗脓腔并注入抗生素，待脓肿缩小，无脓液引出后在拔出引流管。
3、抗生素+外科引流：对于较大的肝脓肿，估计有穿破可能，或已穿破并引起腹膜炎、脓胸以及胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿，在全身应用抗生素的同时，应积极进行脓肿外科切开引流术。
4、抗生素+外科切除：对于慢性厚壁肝脓肿和肝脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷、留有死腔或窦道长期流脓不愈合、以及肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿，且肝叶已严重破坏、失去正常功能者，可行肝叶切除术。
（二）阿米巴性肝脓肿、真菌性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿及真菌性肝脓肿治疗，首先考虑内科保守治疗，全身使用抗阿米巴药物及抗真菌药物，其他治疗原则与细菌性肝脓肿基本相同。
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